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Este beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga, al afiliado y sus beneficiarios, su Plan Complementario de Salud, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el presente instrumento, que sean otorgadas dentro del territorio nacional.

Para el otorgamiento de la CAEC, la Isapre pone a disposición de los beneficiarios un sistema conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención médica cerrada, en adelante la "RED CAEC", que tiene como finalidad prestar atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades catastróficas cubiertas por el presente beneficio adicional. Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deberá solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso y ésta, efectuará la derivación al prestador médico y/o institucional correspondiente.

Por regla general, este beneficio no aumenta la cobertura de las prestaciones ambulatorias, salvo aquéllas que expresa y explícitamente se indican y regulan en este instrumento. Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por este beneficio adicional, son las siguientes:

a) Las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes,
b) Radioterapia,
c) Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento
del cáncer y
d) Los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que
se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén
considerados en los programas del Ministerio de Salud.

Algunas definiciones importantes

¿Que es la RED CAEC ?

Es un conjunto de prestadores de salud, individuales e institucionales, y tipo de habitación que la conforman.
La Isapre derivará a cualquiera de los prestadores de la Red CAEC y, dentro de ésta, al o a los médicos que expresamente le indique al beneficiario. Los establecimientos de la Red deberán estar ubicados en el territorio nacional y cumplir con los requisitos establecidos en el Decreto N°161 (Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas) del Código Sanitario y las normas sobre acreditación hospitalarias vigentes.
Es responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que conforman la RED y las condiciones de acceso a ella.

¿Que es el COPAGO ?

Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan de salud complementario y la bonificación efectiva que otorga dicho plan. Los pagos efectuados por los beneficiarios, por prestaciones y servicios no cubiertos por el plan complementario y pagos efectuados fuera de la RED, no se considerarán como copagos para efectos de la presente cobertura.

¿Que son las ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS ?

Es todo diagnóstico, enfermedad o patología que cumpla con lo indicado en este artículo y que represente para el beneficiario copagos superiores al deducible establecido en la definición siguiente.

¿Que es el DEDUCIBLE ?

Se define como deducible a la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnóstico, que habrán de ser acumulados para tener derecho a esta cobertura adicional para enfermedades catastróficas y que, en consecuencia, no son de cargo de este beneficio. Para efectos del cómputo del deducible, no se contabilizarán los copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por este beneficio o que estando cubiertas se hayan otorgado fuera de la RED.

Monto, acumulación y duración del Deducible

El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
El deducible es anual, esto es, se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.
Al cabo de un año de esa fecha, se reiniciará el cómputo del deducible por otro año y así sucesivamente.
Los copagos a contabilizar en el deducible son sólo aquellos que tienen su origen en un gasto incurrido en la Red CAEC, salvo lo indicado en mas adelante respecto de las Atenciones de Urgencia.
El deducible no se podrá conformar con copagos efectuados por hospitalizaciones derivadas de enfermedades que no revistan el carácter de catastrófica, en los términos de esta cobertura adicional ni por la acumulación de copagos correspondientes a más de un beneficiario o que fueran atendidas fuera de la Red.

En caso que la cobertura adicional para enfermedades catastróficas sea utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas por cada período anual, el que no podrá exceder de 181 unidades de fomento. Una vez completado dicho deducible total, y en la eventualidad de producirse una tercera enfermedad catastrófica durante ese período anual, en que ya se han acumulado y pagado, ya sea directamente o financiado en conformidad a las reglas establecidas en el presente instrumento, un equivalente a 43 cotizaciones, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 181 UF, no será necesario completar uno nuevo, hasta el próximo período anual, entendiéndose por tal aquél que se inicia con el copago de la primera prestación del beneficio.

Atenciones de urgencia

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Tratándose de una hospitalización, que requiera atención inmediata e impostergable en un prestador ajeno a la RED CAEC, el otorgamiento de este beneficio adicional estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:
a) El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre y
b) El médico tratante deberá autorizar el traslado y
c) La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá
de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva; y
d) El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las
condiciones indicadas en la derivación, por parte de la isapre.

En tanto no se cumplan las condiciones señaladas precedentemente, el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que contempla la Ley 18.933 en su artículo 22.

Es responsabilidad del afiliado el aviso inmediato a la isapre, en caso de urgencia fuera de la Red.
Sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del paciente será parte de la presente cobertura según las condiciones anteriormente señaladas y será la Isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Una vez cumplidas las condiciones señaladas y desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitación definida por la Isapre, se iniciará la cobertura y el cómputo del deducible. Sólo en este caso los copagos derivados de la atención de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador ajeno a la Red CAEC, se computarán para el cálculo del deducible de este beneficio.

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Tratándose de una hospitalización EN UN PRESTADOR de la RED CAEC originada por una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante deberá dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Practicado el aviso, el beneficio adicional operará desde el ingreso a la Red, siempre y cuando durante toda su estadía, el paciente se haya mantenido en el tipo de habitación a la que fue derivado por la Isapre para esta cobertura salvo que por su condición de salud haya requerido una habitación diferente en algún período, tales como, habitación de Cuidados Intensivos o Intermedios. En caso contrario, y no obstante que el establecimiento pertenezca a la Red CAEC, no operará esta cobertura.

 

Condiciones de acceso a la cobertura adicional
para enfermedades catastróficas.

1 El beneficiario o quien actúe en su representación en caso de menores de edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por si mismos, deberá solicitar el ingreso a la Red de atención médica, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica. Esto se puede hacer en cualquier oficina de la isapre, en donde deberá completar el formulario Solicitud de Incorporación a la Red CAEC.

2 Una vez solicitada la derivación por parte del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2 días hábiles y 3 días hábiles según se trate de pacientes hospitalizados o no, respectivamente, para designar el prestador, para lo cual el afiliado o representante debe firmar expresamente la aceptación o rechazo del prestador y las condiciones ofrecidas.

3 Sólo desde el momento en que el beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptado las condiciones de derivación y haya ingresado, comenzará el cómputo de los copagos para acumular el deducible. Una vez pagado el deducible correspondiente, de acuerdo a las normas que establece el presente instrumento, comenzará a operar la cobertura adicional pactada para enfermedades Catastróficas.

4 En caso de que el beneficiario nunca vea alterada la cobertura de este beneficio adicional por no existir capacidad suficiente de atención, en el prestador que la Isapre ha designado para su tratamiento, deberá informar a la Isapre, la cual se encargará de derivar al paciente a otro prestador de características similares al primero, ubicado en el territorio nacional, debiendo mantenerse las condiciones de calidad médica e idoneidad técnica de éste.

5 Asimismo, transcurridos más de seis meses desde la última fecha de derivación, la Isapre tendrá la facultad de cambiar al prestador, dándole aviso oportuno al afiliado, invocando para ello modificaciones de la Red.

Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas

Las siguientes prestaciones se excluyen de esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas:
1 Las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el Régimen General de Garantías en Salud GES.
2 Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
3 Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
4 Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
5 Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
6 Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas.
7 Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico,que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de
la baja de peso.
8 Tratamientos odontológicos.
9 Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.
10 Los medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
11 La atención domiciliaria en todas sus formas.
12 La hospitalización domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este artículo.
13 Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.
14 Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red CAEC.
15 Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
16 Las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo señalado en el párrafo tercero del Artículo I de este documento.
17 Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
18 Este beneficio adicional para enfermedades catastróficas no se aplica durante los plazos señalados en los Artículos 33° letra f para el caso de enfermedades preexistentes declaradas y en el artículo 33 bis respecto de las patologías preexistentes no declaradas, ambos de la ley 18.933 de Isapre.